계약 전 알릴 의무(고지의무)란?
위반하면 보험금은 어떻게 될까

계약 전 알릴 의무는 무엇인가

보험사는 가입하려는 사람의 건강 상태, 직업, 운전 여부 같은 정보를 바탕으로 가입을 받을지, 어떤 조건으로 받을지를 정합니다. 그래서 계약자와 피보험자는 청약할 때 보험사가 묻는 중요한 사항에 사실대로 답해야 하는데, 이것을 계약 전 알릴 의무 또는 고지의무라고 합니다.

상법은 보험사가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다고 정하고 있습니다. 반대로 말하면 질문표에 없는 내용까지 스스로 찾아서 알려야 하는 것은 아니고, 질문받은 항목에 정확하게 답하는 것이 핵심입니다.

질문은 보통 최근 3개월 이내 진찰·검사 여부, 최근 1년 이내 추가 검사 여부, 최근 5년 이내 입원·수술·계속 치료 여부처럼 기간을 나눠 묻습니다. 같은 병원 방문이라도 어느 질문에 해당하는지는 기간과 내용에 따라 달라지므로 항목을 하나씩 읽고 답해야 합니다.

사실과 다르게 알리면 생기는 일

고의나 중대한 과실로 중요한 사항을 알리지 않았거나 사실과 다르게 알렸다면, 보험사는 계약을 해지할 수 있습니다. 상법상 보험사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내, 계약을 체결한 날부터 3년 이내에 해지권을 행사해야 합니다.

계약이 해지되면 그때까지의 해지환급금을 돌려받게 됩니다. 이후에는 보장이 없어지기 때문에 다른 보험을 다시 가입하려 해도 나이와 건강 상태 때문에 조건이 불리해질 수 있습니다.

보험사가 해지할 수 없는 경우

표준약관은 알릴 의무 위반이 있더라도 보험사가 계약을 해지할 수 없는 경우를 정하고 있습니다. 대표적인 경우는 다음과 같습니다.

• 보장개시일부터 보험금 지급사유 없이 2년이 지난 경우(진단계약은 1년)
• 계약을 체결한 날부터 3년이 지난 경우
• 보험사가 계약 당시 그 사실을 알았거나 과실로 알지 못한 경우
• 보험설계사 등이 알릴 기회를 주지 않았거나, 사실대로 알리는 것을 방해하거나, 사실과 다르게 알리도록 권유한 경우

마지막 항목처럼 판매하는 사람이 "그 정도는 안 적어도 된다"고 권유했다면 해지 사유가 되지 않을 수 있습니다. 다만 이를 입증해야 하는 상황이 생길 수 있으므로 가입 과정에서 받은 안내를 기록해 두는 것이 좋습니다.

위반이 있어도 보험금이 지급되는 경우

알리지 않은 사실과 실제로 발생한 보험사고 사이에 관련이 없다면 보험금은 지급됩니다. 예를 들어 알리지 않은 과거 치료 이력이 이번에 보험금을 청구한 사고와 전혀 관련이 없다면, 보험사가 계약을 해지하더라도 해당 사고에 대한 보험금은 지급하는 것이 원칙입니다.

반대로 알리지 않은 질환이 이번 사고의 원인이 됐다면 보험금이 지급되지 않을 수 있습니다. 관련성 판단을 두고 분쟁이 생기는 경우가 많기 때문에 처음부터 정확하게 알리는 것이 결과적으로 가장 안전합니다.

설계사에게 말로 전한 것은 인정될까

보험설계사는 일반적으로 고지를 받을 권한이 없는 것으로 봅니다. 상담 중에 말로만 병력을 전하고 청약서 질문표에는 '아니요'로 체크했다면, 보험사에 알린 것으로 인정되지 않을 수 있습니다. 알려야 할 내용은 반드시 청약서나 전자청약 화면의 질문표에 직접 기재해야 합니다.

가입 전에 진료 기록부터 확인하기

몇 년 전 진료 이력을 정확히 기억하기는 어렵습니다. 국민건강보험공단이나 건강보험심사평가원에서 제공하는 진료 내역 조회 서비스를 이용하면 병원 방문일과 진료 내용을 확인할 수 있어 질문표에 답할 때 도움이 됩니다.

병력이 있다고 해서 가입이 무조건 거절되는 것은 아닙니다. 해당 부위를 보장에서 제외하는 부담보 조건이나 보험료 할증 조건으로 인수되는 경우도 있고, 간편심사 상품처럼 질문 항목을 줄인 상품도 있습니다. 숨기고 가입하는 것보다 조건을 확인하고 가입하는 편이 나중의 분쟁을 막는 방법입니다.